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Paso 3
Paso 4
Datos Trabajador
Cédula Solicitante:
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Nit Empresa:
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Tipo Documento:
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Ciudad:
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Nombre Completo:
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Correo Electrónico:
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Validar Correo Electrónico:
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Celular:
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Validar Celular:
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Datos Empresa
Nombre Empresa:
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Teléfono Contacto:
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Correo Contacto:
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De conformidad con lo previsto en la ley 1581 de 2012 "por la cual se dictan las disposiciones generales para la protección de datos personales" y el Decreto 1377 de 2013, manifiesto que otorgo mi autorización expresa y clara para que La Equidad Seguros de Vida ARL, pueda hacer tratamiento y uso de mis datos personales
Conforme a lo establecido en el artículo 34 de la Ley 23 de 1981, reglamentado por el Decreto 3380 de 1981, así como en los artículos 1 y 14 de la Resolución 1995 de 1999 del Ministerio de Salud, el trabajador autoriza de forma expresa a LA EQUIDAD SEGUROS DE VIDA O.C. en su calidad de Administradora de Riesgos Laborales para acceder y tratar la información contenida en mi historia clínica
Para más información clic
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Datos Incapacidad
Diagnostico:
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Fecha Inicio Incapacidad:
*
Fecha Fin Incapacidad:
*
*Recuerde que las fechas de inicio y fin de su incapacidad a radicar no debe coincidir con una incapacidad ya radicada para el mismo número de documento, de lo contrario no podrá continuar el proceso de radicación
Datos Médico
Identificacion Médico:
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Nombre Médico:
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Especialidad:
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Certificado Incapacidad:
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Adjunte Documento
X
Historia clínica o Epicrisis:
*
Adjunte Documento
X
Documento Opciones:
Adjunte Documento
X
Nota: Solo se permite los siguientes formatos (pdf, jpeg , png , jpg )
IMPORTANTE:
Recuerde que para los pagos por transferencia electrónica debe aportar la documentación descrita en el punto 9 del instructivo de incapacidades.
Es importante mencionar que, si por otras razones no puede abrir una cuenta debe radicar una carta autorizando el pago por giro empresarial, informando correo electrónico y celular para su notificación.
¿Desea solicitar otra Incapacidad?
Se ha recibido su solicitud de pago de incapacidad satisfactoriamente, sin embargo, esto No quiere decir que se encuentre aprobada para pago. Dicha solicitud pasara por un proceso de auditoria. De requerir algún documento adicional, se informara al correo electrónico que ha relacionado en la plataforma.
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